アンケートフォームにご記入ください。（秘密は厳守いたします。）

・アトピー、アレルギーでお悩みの方は？ 　　　ご本人　　　お子様　　　ご兄弟　　　ご親戚　　　ご夫婦　　　ご友人　　　その他

・ご対象者について 　　　年齢歳　　　　　性別　男性　　　女性

・つらい肌の部位はどこですか？ 　　　全体　　　　首　　　　頭・顔　　　　手・腕　　　　背中　　　　足　　　　その他

・かゆみで眠れないことはありますか？ 　　　ある　　　　　少しある　　ない

・現在、どのようなお手入れをしてますか？ 　　　医者の薬　　　医者以外のもの　　　温泉治療　　　その他

・治療期間は、どの位になりましたか？ 　　　発症したばかり　　　　　医者の薬を使用して年　　　　　医者以外の治療で年

・今後、実施したい治療をお聞かせください。 　　　医者の薬　　　　医者以外のもの　　　医者の薬と以外のもと併用　　　　その他

・アトピー・アレルギーに関する資料及び製品の案内を希望しますか？ 　　　希望する　　　　希望しない

・『お試しセット』を希望しますか？ 　 　　希望する　　　　希望しない

■お試しセットご希望フォーム 　　ふりがな：（記入例：全角　おがわけんいちろう） 　　名　　前：（記入例：全角　小川憲一郎） 　　年　　齢：歳　(記入例：半角英数　55） 　　性　　別：　　男性　　　女性 　　郵便番号：(記入例：半角英数　963-0204） 　　住　　所： お選び下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 岡山県 広島県 島根県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　市区町村、地番をご記入（記入例：郡山市土瓜1-167） 　　Ｔ　Ｅ　Ｌ：(記入例：半角英数　024-962-3960） 　　Ｆ　Ａ　Ｘ：(記入例：半角英数　024-962-3965） 　　メールアドレス（1）：(記入例：半角英数k.ogawa@nihon-tekuno.com） 　　メールアドレス（2）：（コピーをせずご記入下さい） 　　お支払方法：　　　 代金引換 　　お届ご希望月日：　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ご選択して下さい 月　　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ご選択して下さい 日 　　お届ご希望時間：　指定なし　午前中　12〜14時　14〜16時　16〜18時　18時〜20時 　　今回、当店をどこでお知りになりましたか？　　 ★選択して下さい 検索エンジンで（Yahoo! JAPAN ） 検索エンジンで（Google ） 検索エンジンで（goo） 検索エンジンで（Excite） 検索エンジンで（Infoseek） 検索エンジンで（MSN） 検索エンジンで（@nifty） 掲示板 メールマガジン 友人,知人,家族から 他サイトのリンクから 雑誌の記事や広告 偶然にたどり着いた その他 　　◇ご意見・ご要望等をご記入ください。 　　 　　　ご記入大変お疲れ様でした。後ほど専任のものがご連絡いたします。 　※ご記入頂いた項目を再度ご確認の上、送信して下さい。”ご注文送信”ボタンを押しますと、ご記入頂いた商品の 　　最終確認の案内が表示されます。　内容をご変更される場合は、”入力ページに戻る”ボタンを押して修正してく 　　ださい。入力した項目がよろしければ、”送信”ボタンを押してください。 　名称：日本テクﾉ株式会社 　住所：福島県郡山市土瓜1-167 　TEL：０２４-９６２-３９６０ 　FAX：０２４-９６２-３９６５ 　E-mail：k.ogawa@nihon-tekuno.com 　URL：http://www.nihon-tekuno.com/ 　　送信をされる前にもう一度ご記入内容の確認をお願い致します。ご記入漏れ、間違い等がございますと、商品の 　　発送できない場合がございますので宜しくお願い致します。